様式第１号（第４条関係）

消防長（消防署長）様		
建築主住所氏名	住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　電話　　（　　）	
代理人住所氏名	住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　電話　　（　　）
（　　　　　　　　　）建築士事務所	
建築場所		敷地面積	㎡	
事業所名		用途		
	申 請 部 分	申請以外の部分	合　　　計	
建築面積（㎡）				
延べ面積（㎡）				
工事着手予定日	年　　月　　日	工事完了予定日	年　　月　　日	
防火管理	所有形態	単独所有　・　区分所有	
	使用形態	自己使用　・　賃　貸	
	管理計画	自己管理　・　委託管理　・　占有管理	
		昼　　　　　間	夜　間・休　日	
		(１)自社常駐　(２)委託常駐
(３)遠隔移報　(４)そ の 他	(１)自社常駐　(２)委託常駐
(３)遠隔移報　(４)そ の 他	
	防火管理者
（予定）	単独選任 ・ 複数選任 ・ 共同選任 ・統括防火管理	
		職名　　　　　氏名	資格	有・無	
貯蔵取扱等	危険物・指定可燃物・火薬類・高圧ガス・液化石油ガス・火気使用設備	
	品　名
数　量
出　力
内容等		
消防用設備等設置計画書	有り･無し	現地調査	　　年　　月　　日 調査員	
図書確認	付近見取図　配置図　平面図　立面図　断面図　矩計図　仕上表
建具表　設備図面（　　　）　（　　　）　（　　　）　（　　　）	
※　受　　付　　欄	※　対象物項目・名称	※　消 防 同 意 欄	
	種　　項　（　　　）
名称	年　　月　　日　　	
審査の結果（同意・不同意・返送）してよろしいか。	
決裁